胃肠道间质瘤（Gastrointestinal stromal tumor , GIST）是胃肠道最常见的间叶组织来源的肿瘤。病理学的研究进展提高了该疾病的诊断率，最近的研究显示GIST真正的发病率要高出先前的预计[1]。发生在直肠的间质瘤约占全部GIST的10%左右。直肠GIST的特点：起源于直肠间质层且有腔外生长的趋势，早期无明显临床表现；所有间质瘤均有潜在恶性倾向，也有直径小的间质瘤发生转移的报道，确定手术方案需慎重。因此其诊断和治疗与常见的消化道肿瘤相比有许多不同之处，应该引起外科医生的高度重视。我科自2003年1月至2006年4月共收治直肠GIST4例，结合文献将其临床特点报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组直肠GIST患者4名，均经我院病理科证明为胃肠道间质瘤。其中男性3例，女性1例，手术时平均年龄为48岁（41-60岁）。其中1例在外院诊断为其它疾病后转入我科，3例为我科门诊收入病人。
1.2 临床表现：本组4例患者中全部有临床症状。临床症状统计：排便困难3例，便血1例，肛门坠胀2例，不完全肠梗阻1例。4例术前均行CT及腹部彩超检查，均发现病灶但未能明确肿物性质。1例病灶距肛门4厘米的病人在直肠指诊时可触及质韧、界清的肿物，肛门镜下见（膝胸位）12点位直肠粘膜轻度隆起。
1.3 临床病理与生物学表现：术中探查，4例肿瘤均为单发，瘤体最大者直径12.0cm,最小的2.0cm。全部4例术后病理回报：CD34(+),CD117 (+)。
1.4 治疗：本组均获手术切除，3例进行了根治切除，1例经肛门行局部切除（切缘距肿瘤边缘1.5厘米，未清扫淋巴结）。
1.5 结果：本组无手术死亡，均已出院。术后随访0.5-2年，无复发。
2 讨论
2.1 GIST的定义
1983年,Mazur 和 Clark[2] 运用电镜和免疫组织化学重新评估胃间叶源性肿瘤的组织发生,发现除个别病例具有明确的平滑肌和神经鞘膜免疫表型和超微结构特征外 ,大部分肿瘤无明确肌性或神经分化特征 ,类似未分化的幼稚间充质细胞 ,从而提出GIST的概念 ,作为在当时情况下难以明确这类肿瘤分化方向的临时替代名称。1988年，日本学者Hirota等[3]报道了人类GIST出现c-KIT原癌基因突变，与胃肠道平滑肌瘤和平滑肌肉瘤以及施万瘤明确区分开，并成为胃肠道间质发生的最常见的肿瘤。当前GIST被定义为原发于消化道，表达c-kit蛋白（CD117），富于细胞的梭形、上皮样、偶或多形性的间叶性肿瘤[4]。
2.2 病理
GIST的大小不等，直径从1～ 2cm直至>20cm。无论良性、中间性或恶性，均可出现消化道黏膜表面的溃疡、出血。GIST主要位于肌层，向内可达黏膜下甚至固有层，向外可达浆膜下层 [5]。也有肿瘤主体在壁外,有蒂与肠壁相连者。大多数肿瘤呈膨胀性生长，圆形、卵圆形，切面平坦不向外突,灰白色,质地较软,可有出血坏死、囊性变、粘液样变[6]。有文献描述GIST术中所见:胃肠道浆膜或系膜中呈现“葡萄状”生长,大小不一,小如米粒,大至胎头,数十或数百枚,孤立或融合生长，这与我们的术中观察是一致的。
虽然GIST细胞形态多变,排列结构多样,但其免疫表型完全一致。CD117 阳性率接近100 % ,且大多数为弥漫强表达,无部位及良恶性的差异。约70 %的GIST 表达CD34 ,多为弥漫强表达,CD34阳性的病例大多数CD117亦阳性,偶尔有CD34阳性CD117阴性者。CD34的表达与部位有关,小肠GIST阳性率为42.9 % ,而胃及直肠阳性率分别为88 %及100 %。目前大多数学者认为，联合检测CD117和CD34的表达对本病的诊断有较高的价值，其它免疫标记物有利于了解GIST细胞的分化方向及鉴别诊断。
关于GIST的起源，目前推测是来自消化道间质的星形胶质细胞( ICC) 和肠道肌层内的起搏细胞[6]。
2.3 诊断
目前诊断主要依靠术后病理学检查和免疫组化。术前CT、MRI、PET、双腔小肠镜、内镜超声、腔内超声均有一定的诊断价值，但这些检查项目很多医院未能全面开展。根据耿进朝等[7]的研究，CT对于GIST术前诊断有一定的价值，其特点为不规则外生性肿块,局部管壁增厚,腔内有不规则充盈缺损,增强扫描呈明显不均匀强化,与邻近组织分界清楚。有学者指出对高度可疑GIST者可直接手术探查，不主张行肿块穿刺细胞学检查，因为GIST细胞脱落后易发生种植转移。
2.4治疗
2.4.1 复旦大学肿瘤医院的师英强[8]等总结出了具体的治疗原则：
对于GIST如果采用合理的首次治疗, 疗效明显提高。手术中应根据肿瘤大小、性质、部位、年龄及全身状况综合考虑后确定手术切缘及切除范围。外科医生的经验及对肿瘤特性的了解往往决定采取何种术式。GIST对常规化疗药物高度耐药。而放射治疗由于脏器无法耐受高剂量, 至今仍未提倡, 仅是在试图缓解症状时酌情考虑。间质瘤考虑恶性时, 一定要清扫大网膜, 因有数例复发病灶发生在大网膜。间质瘤术中不主张行冰冻切片检查。只有在肿瘤无法切除时才考虑活检明确日后诊断。肿瘤破溃或术中活检后应给予腹腔药物化疗。
间质瘤的包膜极易破溃, 这与一般胃肠道癌明显不同。肿瘤仅有一薄层包膜, 且存在一定张力, 稍一触碰即破溃, 尤其是小肠间质瘤常悬挂于肠壁及系膜上, 稍有破溃, 无法钳夹及处理, 往往只能任其破溃加重, 腹腔播散。容易破溃的肿瘤往往在开腹后探查肿瘤时即破溃, 因此强调间质瘤原则上并不主张瘤体触摸探查、如认为可以切除, 即行非接触性手术切除。手术过程中,不要触碰肿瘤, 避免过度翻动胃壁及肠管、系膜。如肿瘤将破溃, 可用纱布垫覆盖肿瘤并缝于胃壁或系膜上, 或用生物胶喷洒至肿瘤表面, 防止医源性播散。
低位直肠部位间质瘤常难以明确良、恶性, 术前肠镜检查也难以取到黏膜下的组织活检, 细胞学穿刺也有一定的困难及风险, 此时即应考虑肿瘤直径如> 5 cm 即按恶性治疗, 甚至牺牲直肠及肛门, 但应征得病人及家属的同意。
2.4.2 腹腔镜手术治疗GIST
GIST多呈外生膨胀性生长,而非弥漫浸润性生长,因此并不须过多地切除肿瘤边缘正常组织;由于GIST极少累及淋巴结,因此淋巴清扫也非完全必要。GIST本身生物学的特性决定了腹腔镜手术的操作能够符合其根治的原则[9]。国内外学者已经在这方面进行了尝试，据文献[10、11]中报道平均手术时间和平均住院时间明显短于开腹手术。长期随访复发率与传统开腹手术基本相同。术前对病灶大小、位置以及分期的评估有助于决定是否采用腹腔镜手术, 而术中避免肿瘤破裂播散是术中操作的关键。
2.4.3 格列卫[12、13]
格列卫是第一个被FDA批准在癌症治疗中靶点为细胞内信号分子的药物。GIST对格列卫的高反应性不仅有很好的治疗意义，而且证明了在GIST发生中c—kit基因突变，导致KIT酪氨酸激酶持续活化，细胞增殖分化失控，最终形成肿瘤这一假设。但怎样合理应用该药物及该药物的疗效到底能达到什么程度等问题尚需进一步解决。目前格列卫在临床的应用已经初显成效，北京大学临床肿瘤学院的顾晋报导距肛缘3厘米的直径5厘米的GIST在口服格列卫后，肿瘤缩小到2.5cm，经肛门局部完整切除，从而保留了肛门。
2.5 良恶性标准
目前尚无公认的分类标准，Fletcher[14]分类原则：: ( 1)极低度恶性, 肿瘤最大直径< 2cm,核分裂像< 5个/50HPF; (2)低度度恶性, 肿瘤最大直径2～5cm,核分裂像< 5 个/50 HPF; ( 3) 中度度恶性, 肿瘤最大直径<5cm,核分裂像6 ～10 个/50 HPF 或肿瘤最大直径5 ～10cm,核分裂像< 5个/50 HPF; ( 4)高度恶性，肿瘤最大直径> 5cm,核分裂像> 5个/50 HPF或肿瘤最大直径> 10cm和核分裂像> 10 个/50 HPF。但值得注意的是即使极度低度恶性的GIST也有发生转移可能，这一点国内外的学者均有报导。
2.6 直肠GIST诊治
直肠GIST起源于直肠间质层且有腔外生长的趋势，早期临床症状往往不明显。直肠GIST无特异性血清肿瘤标志物。CT、MRI检查可以发现直肠肿物，有一定的诊断价值，但不能做出定性诊断。结肠镜或肛门镜下可发现粘膜隆起，找到病灶。因直肠GIST早期不侵犯粘膜层，活检病理结果多呈阴性。综上所述，直肠GIST的术前诊断目前还是一个难题，确切的诊断需依据术后病理结果。
手术切除是治疗的最佳方案。粘膜下瘤体小于3厘米的直肠GIST可经肛门行局部切除，切缘距肿瘤边缘1.5厘米，无需清扫淋巴结。对于经肛门切除困难的患者，可采取经腹根治性手术。手术前后辅以格列卫治疗，对于手术操作和预防复发均有益处。
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